Artrosi del ginocchio: segni, diagnosi e trattamento

L'artrosi dell'articolazione del ginocchio è una malattia cronica degenerativa-distrofica caratterizzata da progressiva degradazione e perdita dei tessuti della cartilagine articolare del ginocchio. Sulla base della patologia che distrugge l'articolazione, si sviluppano dolore alla gamba e limitazione della mobilità. Nella terminologia medica, questa patogenesi è spesso chiamata gonartrosi - un termine concretizzante che indica direttamente la localizzazione del ginocchio dell'artrosi (artrosi). Secondo gli ultimi dati dei ricercatori, nel nostro Paese 100-120 persone sono malate di gonartrosi ogni 10mila persone. Gli esperti prevedono che entro il 2020 il numero dei casi raddoppierà.

La prevalenza dell'OA del ginocchio è leggermente più alta nelle donne rispetto agli uomini. Allo stesso tempo, durante la visita iniziale, il gruppo dei pazienti maschi è dominato dai giovani - fino a 45 anni, nel gruppo femminile predominano i pazienti dai 55 anni in su. All'età di 65+ anni, indipendentemente dal sesso, nell'80% delle persone vengono diagnosticati segni radiologici di patologia con vari gradi di gravità. L'eziologia della patogenesi si basa su numerosi fattori acquisiti e congeniti, in cui uno dei posti principali è occupato dalla traumatizzazione cronica delle estremità articolari dell'apparato del ginocchio a causa di un regime di esercizio improprio. Questo non è l'unico motivo, tutti i fattori provocatori saranno indicati nel corso dell'articolo.

L'artrosi dell'articolazione del ginocchio porta a una perdita permanente della funzione di un importante segmento biologico dell'arto. Una persona inizia ad avere difficoltà a camminare, soffre di dolore, spesso il paziente diventa dipendente da speciali dispositivi di supporto e da un aiuto esterno.

Prima viene identificato il processo patologico, più speranze possono essere riposte sull'effetto della cura conservativa. Ma non tutto è così semplice. È stato notato che circa il 40% dei pazienti si rivolge ai medici troppo tardi, quando la degenerazione ha già completamente distrutto l'articolazione del ginocchio e sono seguite complicazioni. Sfortunatamente, i metodi conservativi non funzionano su forme avanzate e stadi avanzati della malattia, solo l'intervento chirurgico può aiutare qui.

Cause di artrosi del ginocchio

La ragione fondamentale del meccanismo di comparsa della patologia è una violazione del metabolismo delle strutture cartilaginee con uno spostamento dell'equilibrio del catabolismo-anabolismo, cioè quando i processi di distruzione delle cellule della cartilagine prevalgono sul recupero. Inizialmente la cartilagine ialina che ricopre le superfici articolari dell'articolazione e la placca subcondrale, che si trova sotto la cartilagine articolare, subiscono alterazioni irreversibili.

La fisiopatologia dell'artrosi del ginocchio è piuttosto varia. Gli specialisti hanno identificato i principali fattori comuni provocatori della malattia, considerali.

Livello inadeguato di attività fisica e stress sulla parte inferiore del corpo nella vita di tutti i giorni:

• sport professionistici, ballo;
• camminare troppo a lungo durante un turno di lavoro;
• sollevamento pesi frequente;
• lungo accovacciato o con le ginocchia piegate sotto di lui, in piedi / muovendosi in ginocchio;
• un onere significativo a livello familiare (lavoro sproporzionato a casa, in campagna, ecc. ).

Pregresso infortunio al ginocchio:

• lividi locali, ad esempio, cadere sul ginocchio, colpendolo con qualcosa;
• lussazioni locali e distorsioni muscolari;
• danno all'apparato legamentoso (rotture, distorsioni);
• lesioni del menisco con spostamenti, rotture, semirotture;
• frattura della rotula o dei condili, del perone, del femore o della tibia.

Anomalie congenite nella struttura dell'apparato muscolo-scheletrico (displasia):

• sottosviluppo / deformazione della parte inferiore della gamba;
• debolezza/accorciamento dei muscoli della coscia;
• lussazione congenita della rotula;
• ipermobilità articolare;
• posizione congenita in valgo o varo delle ginocchia.

Patologie concomitanti nella storia, ad esempio:

• gotta;
• reumatismi;
• diabete;
• lupus eritematoso;
• tiroidite;
• gravi malattie allergiche;
• vene varicose locali, ecc.

Sovrappeso:

• con un BMI di 25, 1-27 kg/m2 (rischio medio);
• con un BMI di 27, 1-30 (alto grado);
• con un BMI superiore a 30 kg/m2 (predisposizione criticamente alta alla gonartrosi).

Precedente intervento chirurgico al ginocchio non correlato all'artrosi, come ad esempio:

• meniscectomia;
• legamento in plastica;
• installazione di fissatori, placche per fratture, ecc.

Bassa attività fisica: con una mancanza di attività motoria negli arti, l'afflusso di sangue diminuisce, i processi metabolici vengono inibiti, muscoli e legamenti perdono forza, il che crea condizioni favorevoli per la comparsa di degenerazioni del ginocchio e di altre articolazioni delle gambe.

Postmenopausa: Con l'inizio della menopausa nelle donne, la produzione di estrogeni è significativamente ridotta e questi ormoni in quantità ridotta non sono in grado di avere lo stesso effetto protettivo sulle articolazioni allo stesso livello appropriato di prima.

Qualsiasi di questo elenco di fattori (o una combinazione di 2 o più) può servire come inizio di un disturbo metabolico locale nelle articolazioni del ginocchio e, di conseguenza, lo sviluppo dell'artrosi. Sulle superfici articolari di sfregamento, avvolte dalla cartilagine ialina, compaiono crepe, fibrillazioni, ulcerazioni. La cartilagine diventa sottile, anelastica, ruvida, irregolare. A questo proposito, le proprietà di deprezzamento e di scorrimento dell'articolazione sono ridotte, i movimenti tra le superfici articolari sono ostacolati a causa della morte del tessuto cartilagineo e una diminuzione dello spazio articolare per lo stesso motivo.

L'aumento patologico dell'attrito intra-articolare, insieme ai progressivi biocambiamenti, porta infine al fatto che la zona cartilaginea scompare completamente (cancellata), la placca subcondrale viene parzialmente o completamente distrutta e le estremità ossee di giunzione sono esposte. I condili esposti del femore sfregano contro la tibia esposta nell'epifisi superiore e/o nella rotula, si verifica uno spostamento patologico delle superfici di contatto, l'articolazione diventa sempre più deformata.

A causa del fatto che la malattia porta a deformità della struttura articolare, nella terminologia medica si può spesso trovare una tale formulazione della diagnosi come "osteoartrite deformante dell'articolazione del ginocchio". Le deformazioni pronunciate sono le più caratteristiche delle fasi successive dello sviluppo. Pertanto, la parola "deformare" è più spesso usata dai medici in relazione all'artrosi degli ultimi stadi.

Sintomi: manifestazioni precoci, tardive

Il disturbo principale nell'OA del ginocchio è il dolore. All'inizio della malattia, il dolore, di regola, è di natura meccanica, cioè si manifesta e aumenta al momento o dopo un'attività fisica prolungata, con una lunga permanenza in un posto o scendendo le scale, alla fine di la giornata lavorativa. Uno dei primi sintomi include anche rigidità mattutina nel ginocchio problematico, che di solito dura 30-40 minuti fino a quando la persona non si disperde.

Il dolore di lunga durata e spesso manifestato a volte (più spesso nelle fasi iniziali e intermedie) provoca sinovite secondaria, motivo per cui si sente a riposo. L'eccessivo accumulo di liquido sinoviale, come reazione al dolore e all'infiammazione, causa anche problemi di flessione/estensione del ginocchio o esacerba la disfunzione di flessione-estensione esistente. Nella fase estesa sono possibili varianti del dolore iniziale, il che significa la comparsa della sindrome del dolore con l'inizio della deambulazione, che diminuisce nel processo di movimento in 15-30 minuti. Fenomeni dolorosi possono riapparire con un continuo aumento del carico sul ginocchio problematico.

I casi avanzati sono spesso accompagnati dal verificarsi della sindrome da inceppamento articolare. Il jamming è caratterizzato da un improvviso dolore acuto di un personaggio che spara e dal blocco dei movimenti nella regione del ginocchio. Il blocco viene eliminato con una particolare rotazione della gamba, ma non sempre una persona affronta autonomamente lo sblocco del ginocchio.

Per una completa chiarezza del quadro clinico, presentiamo tutti i sintomi tipici dell'artrosi del ginocchio:

• la sindrome del dolore locale, particolarmente è espressa in movimento;
• sensazione di oppressione, rigidità al ginocchio;
• crepitio articolare durante il movimento sotto forma di sonaglio, scricchiolio, clic;
• flessione dolorosa e/o difficile, raddrizzamento della gamba, rotazione;
• debolezza del muscolo quadricipite femorale (i muscoli femorali subiscono una grave atrofia con gonartrosi avanzata);
• sensazione di deformazione della gamba dolorante;
• gonfiore e riscaldamento della pelle sopra l'articolazione;
• cambiamento nello stereotipo dell'andatura (nella penultima, ultima fase, avanza la zoppia);
• curvatura in valgo o varo dell'arto inferiore malato (si sviluppa nelle fasi successive).

Più lunga è la durata della malattia, più luminosa, più spesso, più a lungo fa male l'articolazione del ginocchio. Inoltre, può disturbare non solo durante lo sforzo, ma anche in uno stato immobilizzato, anche durante il sonno notturno. Inoltre, l'aumento dei cambiamenti degenerativi restringerà costantemente la gamma dei movimenti attivi e passivi, portandola di conseguenza al minimo.

Buono a sapersi! Nell'OA primaria del ginocchio, i rischi di sviluppare un tipo simile di lesione sullo stesso arto, ma nella regione dell'anca, sono del 15%-18%. E la probabilità di sviluppare la coxartrosi sul lato opposto del ginocchio problematico è entro il 30%. Le articolazioni del ginocchio e dell'anca sono molto strettamente interconnesse dal punto di vista funzionale: un problema al ginocchio può eventualmente avere un effetto negativo sull'articolazione dell'anca e viceversa. Pertanto, non automedicare, questa malattia richiede un approccio professionale, individuale per ogni singolo caso.

Diagnosi: metodi di esame

Per l'artrosi dell'articolazione del ginocchio, così come altre articolazioni, non ci sono segni patognomici di laboratorio. Nella maggior parte dei pazienti, gli esami del sangue e delle urine mostrano risultati normali. Pertanto, i metodi di ricerca di laboratorio non hanno valore clinico. Il metodo generalmente accettato per rilevare la gonartrosi è attualmente la radiografia delle articolazioni del ginocchio. Le radiografie vengono inizialmente eseguite su due articolazioni per confrontare il confronto anatomico e fisiologico di due articolazioni ossee simili. Ci sono 3 principali segni radiografici con cui si può sostenere che questa diagnosi è presente, questi sono:

• osteofiti alla periferia delle superfici articolari;
• restringimento dello spazio articolare (normalmente, la sua larghezza è di 6-8 mm, i parametri dipendono da molti fattori, tra cui altezza, età, sesso, ecc. );
• osteosclerosi subcondrale.

Assenza bilaterale di spazi articolari.

Tuttavia, questi segni nel periodo molto, molto iniziale di sviluppo dell'artrosi ai raggi X possono ancora essere assenti. Se il medico non vede deviazioni in base alla radiografia, mentre il paziente presentava lamentele di dolore periodico o, ad esempio, gonfiore ricorrente per ragioni sconosciute, è importante condurre un ulteriore esame. Si consiglia inoltre di includere un esame aggiuntivo nel processo diagnostico e con una diagnosi accertata radiologicamente al fine di ottenere informazioni dettagliate sullo stato delle strutture del ginocchio, in particolare dei tessuti molli e del fluido intraarticolare.

La risonanza magnetica (MRI) e l'artroscopia sono riconosciuti come i migliori metodi ausiliari per l'OA in qualsiasi fase, nonché per differenziare questa patologia dalle altre. Per quanto riguarda la tomografia computerizzata: è inferiore alle capacità di queste due procedure, poiché non visualizza chiaramente i tessuti molli. L'ecografia (ecografia) di tutti i metodi è lo strumento diagnostico più debole.

La risonanza magnetica mostra anche le più piccole lesioni superficiali della cartilagine alle estremità articolari, ed è da questa struttura cartilaginea che iniziano a comparire i primi cambiamenti distrofici. Inoltre, secondo i dati della risonanza magnetica, è possibile fornire una valutazione oggettiva dello stato della membrana sinoviale, della capsula, dei muscoli circostanti, dei tendini, dei legamenti, delle formazioni neurovascolari e della sinovia prodotta. La risonanza magnetica rileva cisti e altre neoplasie, compresi i difetti ossei.

La diagnostica artroscopica non ha possibilità peggiori, tuttavia, comporta un intervento minimamente invasivo con l'introduzione di un sistema ottico di imaging all'interno dell'articolazione del ginocchio. Con l'aiuto dell'artroscopia, oltre a uno studio di alta qualità dall'interno di tutti gli elementi strutturali dell'articolazione, in parallelo, è ancora possibile perforare il versamento intra-articolare, pulire la cavità dalla cosiddetta artrosi "spazzatura".

Oltre ai metodi strumentali, la struttura diagnostica prevede necessariamente esami speciali durante l'esame iniziale. Il medico esegue la palpazione del sito della lesione, la valutazione del range di movimento in varie posizioni dell'area esaminata dell'arto e la determinazione dei disturbi della sensibilità. Dopo aver stabilito una diagnosi di un piano simile, verrà periodicamente effettuato un esame di prova e una radiografia per monitorare lo stato del ginocchio e valutare l'efficacia della terapia.

Stadi e gradi dell'artrosi del ginocchio

La classificazione degli stadi di OA del ginocchio in ortopedia è proposta in due versioni: secondo N. S. Kosinskaya (3 stadi) e secondo Kellgren-Lorens (4 stadi). Nella pratica domestica si fa ugualmente riferimento sia al primo che al secondo classificatore di lesioni dell'apparato osteoarticolare. Entrambe le classificazioni sono focalizzate sulla definizione delle seguenti caratteristiche:

• diminuzione dell'altezza e irregolarità del gap interarticolare;
• deformazione delle superfici articolari;
• la presenza di difetti con contorni pronunciati;
• ispessimento delle aree sottocartilaginee dell'osso dovuto all'osteosclerosi;
• la formazione di cisti subcondrali (alla radiografia sembrano punti luminosi nella regione dei condili femorali e tibiali, all'interno della rotula).

Ti suggeriamo di familiarizzare con la messa in scena della gonartrosi raccomandata da Kosinskaya.

Fase	Segni radiografici, manifestazioni cliniche
io (luce)	I cambiamenti sono sottili, possono essere percepiti come normali. Il divario in proiezione diretta può essere normale o leggermente ridotto. È possibile rilevare il suo leggero restringimento confrontando le articolazioni destra e sinistra. Sicuramente dire sugli emergenti problemi funzionali e morfologici della cartilagine, lieve osteofitosi. È una reazione compensatoria in risposta ai cambiamenti nelle proprietà elastiche della cartilagine. L'osteofitosi in questa fase è lieve, caratterizzata dalla presenza di minuscoli osteofiti in un'unica quantità lungo il bordo delle ossa articolari. Tuttavia, le crescite marginali nella fase iniziale potrebbero non esserci affatto. Clinicamente, lo stadio 1 procede in modo relativamente semplice con dolore non intenso a breve termine dovuto al superlavoro fisico a lungo termine e alla minima disfunzione del ginocchio, che non è percepito da molte persone come qualcosa di serio.
II (medio)	Le dimensioni dello spazio articolare del ginocchio, rispetto alla norma, sono nettamente ridotte di 2-3 volte. Una così forte contrazione del gap indica una morfologia già appesantita della cartilagine articolare, la gravità del suo danno. Prevalentemente, il restringimento del divario è caratterizzato da irregolarità, in accordo con la gravità del processo degenerativo. Gli epicentri di massimo restringimento sono concentrati nella zona articolare, che rappresenta la quota più alta del carico. Tale zona diventa spesso la parte mediale (interna) dell'articolazione. Allo stadio 2, si trovano anche grandi osteofiti lungo i bordi delle superfici articolari, viene rilevata la sclerosi della placca terminale, a volte viene determinata la ristrutturazione cistica dell'osso subcondrale. Le immagini a raggi X risolvono una leggera violazione di congruenza, moderata deformità delle epifisi ossee che formano l'articolazione del ginocchio. Si manifesta con un pronunciato aggravamento delle funzioni dell'apparato del ginocchio con una chiara limitazione dei movimenti, che nella fase iniziale a volte erano un po' difficili. Inoltre, una limitazione relativamente moderata di tutti gli altri tipi di movimenti fisiologici, scricchiolii, giunture zoppicanti. Il dolore è forte, spesso c'è un leggero gonfiore locale, c'è ipotrofia muscolare vicino all'articolazione.
III (grave)	Il lume a fessura tra le superfici dell'articolazione scompare completamente o può essere rintracciato, ma con grande difficoltà. Nella fase finale si trovano molti osteofiti affilati e massicci, che circondano totalmente le superfici articolari, fondendosi con l'osso adiacente. Il quadro radiografico mostra le deformità più grossolane dell'articolazione del ginocchio (un'impressionante espansione e appiattimento delle superfici), una significativa lesione delle epifisi delle ossa che formano il ginocchio da osteosclerosi, la presenza di cisti CX. L'articolazione è espressamente deviata dall'asse verticale dell'arto (secondo valgo o varo). Il quadro clinico delle manifestazioni si distingue per un visibile ispessimento del ginocchio e la sua posizione forzata. Il potenziale locomotore e di supporto dell'articolazione è ridotto a un livello critico, mentre il crepitio non si manifesta più in essa. I muscoli sono atrofizzati in tutta la gamba, il muscolo quadricipite è particolarmente colpito. L'arto è completamente disabile, è impossibile muoversi in modo indipendente, la zoppia progredisce. La sindrome del dolore raggiunge il suo apice, diventa estremamente dolorosa, costantemente inquietante, indipendentemente dall'ora del giorno e dall'attività fisica. La terza fase disabilita la persona.

Trattamento conservativo e chirurgico

Il principio di trattamento - conservativo o chirurgico - è selezionato su base strettamente individuale da uno specialista altamente qualificato della specializzazione di riferimento. Il medico curante è un ortopedico o un traumatologo ortopedico. Notiamo subito che questa patologia è per sua natura incurabile. Sfortunatamente, non si torna indietro all'inizio delle degenerazioni e alle loro conseguenze. Il risveglio della cartilagine, il ripristino naturale delle forme dell'articolazione, per le caratteristiche biologiche del sistema osso-cartilagineo, non possono essere raggiunti, indipendentemente dalle pillole, dalle iniezioni, dalla fisioterapia, dalle tecniche manuali per gli effetti terapeutici.

Pertanto, è importante comprendere chiaramente che i metodi conservativi sono progettati per scopi preventivi e sintomatici, in particolare per:

• prevenire l'insorgenza di osteoartrite (se non già);
• soppressione del tasso di degenerazione (con l'inizio della malattia) dovuta all'attivazione del trofismo tissutale nell'articolazione del ginocchio, cambiamenti nello stile di vita, distribuzione competente dei carichi sul sistema muscolo-scheletrico;
• sollievo del dolore e dell'infiammazione, riduzione/prevenzione di atrofia e contratture;
• migliorare la mobilità degli arti e la qualità della vita, per quanto possibile con la patogenesi esistente.

È stato dimostrato che ci si può aspettare risultati produttivi dal trattamento conservativo quando viene introdotto nella fase iniziale della malattia e in parte all'inizio della fase 2, mentre la maggior parte della cartilagine è ancora conservata. Più vicino alla metà del 2° stadio di sviluppo e al 3° stadio, le misure mediche e fisiche perdono il loro potere, per la maggior parte non aiutano nemmeno minimamente a muoversi in una direzione positiva.

Le tattiche non chirurgiche per controllare la malattia includono l'uso complesso di metodi di riabilitazione fisica e medica (corsi):

• preparati FANS locali ed esterni per la sindrome del dolore;
• condroprotettori, che possono rallentare la progressione della gonartrosi;
• vitamine E, C e B, orotato di potassio, ecc. ;
• esercizi di fisioterapia (sviluppati, prescritti da un medico, la formazione dovrebbe avvenire esclusivamente sotto la guida di un istruttore di terapia fisica);
• fisioterapia (elettroforesi, terapia d'impulso, ultrasuoni, magnetoterapia, bagni a base di acido solfidrico e radon, ecc. );
• iniezioni intra-articolari di corticosteroidi, utilizzate in casi estremi - con dolore prolungato insopportabile con frequenti ricadute, sinovite grave, che non viene interrotta dai farmaci non steroidei convenzionali.

Se il primo ciclo di iniezioni di steroidi nell'articolazione non è abbastanza efficace, non ha senso continuarlo e il ginocchio deve essere operato urgentemente.

Ritardare l'operazione in assenza dell'effetto della terapia conservativa è indesiderabile. Un intervento chirurgico tempestivo consentirà di eseguire l'intervento chirurgico senza difficoltà, è più facile trasferire la procedura chirurgica con rischi minimi di complicanze e recuperare più velocemente e meglio. Il sistema prioritario di trattamento nella moderna ortopedia e traumatologia per le forme avanzate di OA con localizzazione nell'articolazione del ginocchio rimane l'intervento chirurgico con il metodo dell'artroplastica. L'endoprotesi - sostituzione dell'articolazione del ginocchio con un'endoprotesi funzionale - consente in breve tempo:

• deformità del ginocchio completamente corrette (a forma di O, a forma di X);
• ripristinare qualitativamente l'anatomia e le funzioni della locomozione, la stabilità del supporto, l'ammortamento nel segmento problematico dell'arto;
• riportare il paziente ad un'attività fisica indolore, alleviando la disabilità e riprendendo un normale livello di capacità lavorativa.

A seconda delle indicazioni, delle caratteristiche individuali del corpo del paziente, le protesi possono essere eseguite secondo il principio della sostituzione parziale o totale dell'articolazione con fissazione cementizia, non cementata o ibrida. Protesi uniche imitano completamente la meccanica e l'anatomia dell'articolazione umana "nativa" o dei suoi singoli componenti. Hanno la massima resistenza, le migliori qualità di rigidità ed elasticità, un'eccellente biocompatibilità con il corpo, i tessuti biologici circostanti e i fluidi. Gli impianti sono realizzati con leghe metalliche ad alta tecnologia (titanio, cobalto-cromo, ecc. ). Le costruzioni complete durano in media 15 anni o più, ma a condizione di un'operazione eseguita in modo ideale e di una riabilitazione postoperatoria.

Prima dell'impianto dell'impianto, l'articolazione ossea interessata viene rimossa, le superfici delle ossa articolari vengono sottoposte ad un attento trattamento chirurgico e alla preparazione per l'installazione dell'endoprotesi. Se un paziente deve ricevere un'endoprotesi totale, questa consisterà in una replica artificiale completamente assemblata di un'articolazione del ginocchio sana, tra cui:

• una componente tibiale fissa o mobile a forma di piattaforma su uno stelo, identica alla forma della superficie del corrispondente osso;
• un rivestimento in polietilene (cuscino "cuscino"), che è fissato nella componente tibiale;
• la componente femorale è di forma rotonda, corrispondente alla forma dei condili femorali;
• elemento della rotula (non sempre installato, solo in cattive condizioni dello strato cartilagineo della rotula).

La sostituzione parziale (unicondilare) comporta una protesi minimamente invasiva di solo la metà dell'articolazione del ginocchio - l'articolazione ossea femorale-tibiale mediale o laterale. Dopo qualsiasi tipo di endoprotesi, viene eseguita una riabilitazione completa, volta a prevenire le conseguenze postoperatorie, ripristinando i muscoli e i movimenti dell'arto protesico. La riabilitazione dopo la sostituzione del ginocchio continua fino a quando il paziente non è completamente guarito, di solito ci vogliono 2, 5-4 mesi.